Sağlık Bakanlığı tarafından “Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ” adıyla yeni bir normatif metin, 13.09.2022 tarih ve 31952 sayılı Resmi Gazetede yayımlanmış; aynı adı taşıyan önceki 2009 tarihli tebliğ ise yürürlükten kaldırıldı. Yeni düzenlemede Acil Servislerde Tutuklu Muayene Odası oluşturulmasının önü açıldı.

Yeni Tebliği hakkında Ankara Tabip Odası tarafından detaylı bir açıklama yapıldı. Oda yönetimi, “Yeni tebliğe göre acil servislerde ayrıca tutuklu muayene odası da oluşturulabilecek olup, ancak bu düzenlemenin öteden beri sağlık kuruluşlarının mahkum koğuşları nezdinde yaşanan sorunlar dikkate alındığında eşit nitelikli hizmet sunumu noktasında kimi güncel sorunlara yol açabileceği de akla gelmektedir” yorumunda bulundu.

Düzenlemedeki diğer detaylar şöyle ,

Acil Sağlık Hizmetleri

Yeni tebliğde, önceki tebliğde olduğu gibi; kamu, özel ve üniversitelere ait bütün yataklı sağlık tesislerini kapsam içine almakta, ancak bu sefer “ağız ve diş sağlığı hastaneleri ve merkezleri ”ni kapsam dışı bırakmaktadır. Bunun yanında, “özel sağlık tesisleri ” ve yeni bir ifade olarak “vakıf üniversitelerine ait hastaneler ” nezdinde, bu tebliğ hükümleri yanında “Özel Hastaneler Yönetmeliği”nin acil ünite ve servislere ilişkin hükümlerinin öncelikle uygulanacağı yine ayrıca ifade edilmektedir (bkz. m.2). Yeni tebliğ “tanımlar” başlıklı düzenlemede, öncelikle “acil servis” birimini; “poliklinik ve yataklı servis işlevi de görebilen ” kapsamda bir sağlık birimi/tesisi olarak şimdi farklı biçimde nitelemekte (bkz. m. 4/1a); öte yandan devamında “acil servis hizmetleri”ni de yeniden tariflemektedir (bkz. m. 4/1b). Buna göre; önceki tebliğde yer bulan “kronik bir hastalığın akut atağı ” durumunda oluşacak sağlık sorunları, yeni tebliğde acil servis hizmetlerinin bir konusu/parçası olarak ayrıca ifade edilmemekte; hastaların “komplikasyon ve morbidite” durumlarından korunmasına vurgu yapan ifadeler de yine yeni tebliğde yer almamaktadır. Acil servislerde sunulacak sağlık hizmetine (tıbbi müdahaleye) dair de, hastanın, ileri tanı ve tedavisi için diğer hizmetlere devrine kadar personel tarafından değerlendirilmesi, tanısının konulması, hayati tehlikesini ortadan kaldıracak tıbbi müdahale ve tedavisinin yapılması şeklindeki kimi net belirlemeler de, artık yeni tebliğde bulunmamaktadır. Yeni tebliğe göre “acil servis hizmetleri”; “ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda hastaların sakatlık ya da ölümden korunması amacıyla yapılması gereken müdahale veya tedaviye yönelik acil serviste yapılan tıbbi hizmetler ” şeklinde, görüldüğü üzere oldukça sadeleştirilmiş olsa da kapsamı ve niteliğindeki kimi belirsizlikler giderilememiş bir biçimde tanımlanmaktadır.

Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği

Öte yandan, yeni tebliğde de acil servis hizmetlerinin, ancak “konusunda özel eğitim almış ekipler tarafından” sunulabilecek bir hizmet olarak tanımlanmadığı –belli ki her sağlık personeli tarafından sunulabilecek bir hizmet olarak görüldüğü- dikkat çekmektedir. Nitekim yeni tebliğde “sağlık personeli” de (bkz. m. 4/1n), değinilen özel eğitim alma vurgusu yapılmaksızın, “tabip, hemşire, ambulans ve acil bakım teknikeri, acil tıp teknisyeni, ebe, anestezi, ortopedi teknisyen ve teknikeri unvan ve branşındaki personel” şeklinde, genel bir tanıma konu yapılmaktadır. Oysa ki, bir diğer normatif belge olup, hatta bu tebliğ nezdinde üstünlüğü ve bağlayıcılığı da bulunan “Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği” nde, bu yolda özel bir niteleme ve ifade varlığını korumaktadır. Anılan yönetmeliğe göre acil sağlık hizmetleri, ancak “konusunda özel eğitim almış ekipler tarafından ” sunulabilecek bir hizmettir. Tebliğdeki bu eksiklik, öteden beri somut uygulamalar nezdinde sıklıkla karşılaşıldığı üzere, acil servislerde personel eksikliği durumunda idari makamlarca hemen her personel nezdinde keyfi görevlendirmeler yapılabilmesinin; beraberinde de, özel bir eğitim ve deneyim eksikliği ile acil servislerde zoraki görevlendirilen personelin karşılaştığı malpraktis ve hatta sağlıkta şiddet olgularının başlıca nedenleri arasındadır.

Tıbbi Deontoloji

Yeni tebliğin yine “tanımlar” başlıklı bölümde, önceki tebliğde yer bulmayan –ya da bu nedenli net bir belirlemeye konu yapılmayan- kimi yeni yapı ve olgulara da yer verdiği görülmektedir. Bu kapsamda önce çıkan yenilik; acil servislerin artık belirgin bir “tip” ayrımına tabi tutulması ve “acil servis tip” leri olarak da “karma, erişkin, çocuk, kadın-doğum ve dal acil servisi ” olarak tanımlanmasıdır (bkz. m. 4/1e). Bunun yanında; “acil servis sorumlu tabibi” (acil servis işleyişinin bir bütün halinde yürütülebilmesi amacıyla gerekli koordinasyon ile denetim işlemlerini gerçekleştiren tabip); “kritik bakım” (hayati tehlike arz eden hastalıkları ya da yaralanmaları olan kişilere uygulanan yaşamsal tanı ve tedavi girişimleri ile tıbbi bakım); “kritik bakım ünitesi” (yaşamsal tanı, tedavi girişimleri ve tıbbi bakımın yapıldığı oda); diğer dikkat çeken yeni somut belirlemelerdir. Yeni tebliğ yine “tanımlar” başlıklı bölümde, tıbbi deontoloji ve yerleşik bilimsel/mesleki uygulamada öteden beri tariflenen “konsültasyon kurumu”na ve bilinen öznelerine de ayrıca yer verme ihtiyacı görmüş ve bu kapsamda; “konsültasyon işlemi” (müdavi tabibin hastanın tanı, tedavi ve takibinde gerekli gördüğü branş uzmanlarından yazılı görüş istemi), “müdavi tabip” (acil serviste hastayı ilk muayene eden ya da hastanın bakımını resmî olarak devir alan ve fiilen acil serviste görev yapan tabip), “konsültan tabip” (müdavi tabibin hastanın tanı, tedavi ve takibinde görüş istediği uzman tabip), yeni tebliğ lafzında yer bulmuştur.

Kadın Doğum ve Acil Servisler

Yeni tebliğde “triyaj” kurumuna dair de kimi farklılıklar içeren bir tanıma gidilmekte olup (bkz. m. 4/1p); triyaj işlemlerinin doğrudan tabip veya bu konuda eğitim almış sağlık personeli tarafından gerçekleştirileceği yolundaki önceki tebliğde yer bulan belirgin ifade, “görevli sağlık personeli” şeklinde ifade edilmekle yetinilmiş; öte yandan, triyaj kurumu nezdinde bilinen “öncelik belirleme ” amacı/hedefi yanında, şimdi ayrıca “ilgili tedavi birimine yönlendirme ” amacı/hedefi de ayrıca eklenmiştir. Yeni tebliğin ikinci bölümü, önceki tebliğde de olduğu biçimde, acil servislerin temel standart ve niteliklerinin belirlenmesini, bu kapsamda seviyelendirme olgusunu konu edinmektedir. Yeni tebliğ bu bölüme ayrıca –yukarıda “tanımlar” bölümünde de değinildiği üzere- “acil servis tipi” olgusunu da eklemiştir. Önceki bölümlerde de açıklandığı üzere yeni tebliğ, bilinen “seviye” olgusu yanında “acil servis tip”leri olarak, “karma, erişkin, çocuk, kadın-doğum ve dal acil servis”lerine yer vermektedir. Bu kapsamda (bkz. m. 5); üniversite hastaneleri ile çocuk sağlığı ve hastalıkları eğitim kliniği olan şehir hastaneleri ve A -I genel rol grubu kamu hastanelerinde (bilindiği üzere en az beş branşta eğitim yetkisi verilmiş ve buna göre eğitim kadroları tamamlanmış, üçüncü basamak tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerinin verildiği, eğitim araştırma faaliyetlerinin yürütüldüğü ve aynı zamanda uzman ve yan dal uzman tabiplerinin yetiştirildiği genel dal yataklı tedavi kurumları), erişkin ve çocuk hastalara ayrı ayrı hizmet verecek şekilde erişkin ve çocuk acil servisleri, ayrıca acil durumdaki kadın-doğum vakalarına müdahale etmek için kadın-doğum acil servisleri kurulabilecektir. Tebliğe göre diğer kamu sağlık kuruluşları ile özel sağlık kuruluşları nezdinde ancak karma acil servisler kurulması olanaklı olduğu halde; her nasılsa tebliğ, en başta belirlediği bu usul ve kapsamı terk etmekte ve A-I genel rol grubunda olmasalar da, fiziki mekânı uygun olan ve hizmet gereği açısından ihtiyaç duyulan hastanelerde de ayrı ayrı erişkin ve çocuk acil servis kurulabileceği öngörülmektedir. Nitekim özel sağlık kuruluşları da, -kamu hastaneleri için getirilen A-I rol gurubuna özgü standartlar belirgin olarak ifade edilmeksizin-, her tipte acil servis kurma olanağına sahip kılınmış görülmektedir. Nitekim özel hastaneler için, “bu fıkranın diğer bentlerindeki hükümlere uygun olarak erişkin ve çocuk ve/veya kadın-doğum acil servisleri de kurabilirler ” demekle yetinmektedir ki, ifade edildiği üzere A-I rol grubunda olmasa da fiziki mekânı uygun olan ve hizmet gereği açısından ihtiyaç duyulan hastanelerin de ayrı ayrı erişkin ve çocuk acil servis kurulabileceği hükmü, anılan/atıf yapılan diğer bentler içindedir. Dal rol grubundaki hastanelerin acil servis tipi ise, tebliğde dal acil servisi olarak ifade edilmektedir.

Acil Tıp Uzmanı İfadesinin Kaldırılması Dikkat Çekici

Yeni tebliğde acil servislerin seviye tespiti ve tescilindeki önceki usul, genel hatları ile korunmakla birlikte (bkz. m. 6); “tescil komisyonu” tarafından yerinde yapılacak incelemeler yanında eski tebliğde olan “raporlama ” işlemi kaldırılmış ve süreç, özünde (tebliğ ekinde de yer verilen) kimi matbu formların doldurulması biçiminde bir şekli usule indirgenmiştir. Tescil komisyonu üyelerinin niteliklerine göre önceki tebliğde yer bulan “acil tıp uzmanı” ifadesinin kaldırılması ise dikkat çekicidir. Benzer şekilde “bir mimar veya inşaat mühendisi” belirlemesi de yerini “mimar, mühendis gibi teknik unvanı haiz kişiler” ifadesine bırakmıştır. Nitekim komisyonun artık daha çok makam/mevki ölçütlerine göre şekillendirildiği (örneğin; “varsa acil tıp uzmanı, bulunmaması hâlinde acil servis sorumlusu bir tabip” ifadesi yerine doğrudan “acil servis sorumlusu tabipler ”) görülmektedir. Bunların yanında önceki tebliğde yer bulan üniversite bulunan illerde ilgili ana bilim dalı başkanlığından bir temsilcinin de komisyonda yer alacağına dair usule, yeni tebliğde yer verilmemektedir.

Acil Servislerin Tekrar Tescil Ettirilme Zorunluluğu Yoktur

Öte yandan anılan seviye tespitinde dikkate alınacak ölçütler nezdinde “acil hasta kapasitesi ”, “acil vakaların özelliği ve vakanın branşlara göre ağırlıklı oranı ”, “personelin niteliği ” “hizmet verdiği bölgenin özellikleri ”, “bulunduğu konum” gibi unsurlara yer verilmediği; şimdi bunlar yerine –veya ayrıca- “yatak sayısı ” ve “personel sayısı ” gibi unsurların tebliğde yer bulduğu görülmektedir. Dikkat çekici bir diğer değişiklik ise, önceki tebliğde var olan seviyelendirmenin 2 (iki) yılda bir yineleneceğine dair usulün kaldırılmış, bunun yerine ise “hizmet seviyesine uygun şekilde tescil edilmiş olan acil servislerin tekrar tescil edilmesi zorunluluğu yoktur, bununla beraber yapılan yıllık denetimlerde bu tebliğdeki tescil seviye kriterlerine uygun olmadığı tespit edilen acil servisler bu tebliğ hükümlerine göre yeniden değerlendirilir ” şeklinde, -anlaşıldığı kadarıyla her yıl için bir denetimi içermesi olumlu olsa da- kanımızca yine de daha muğlak bir usulün getirilmiş oluşudur. Yeni tebliğ, yeni kurulan acil servislere yönelik olarak, bir aylık bir tip ve seviye belirleme, bu belirme sonrasında da takip eden ayda gerçekleştirilecek bir tescil süresini ayrıca öngörmektedir. Ancak, olası bürokratik gecikmelerle uzayıp belirsizleşebilecek bu süreçte, gerçekte öngörülen nitelik ve standartları taşımayan birimler nedeniyle kamu nezdinde oluşabilecek zarar ve mağduriyetlere yönelik belirgin bir güvence hükmüne ise, yeni tebliğde yer verilmemektedir.

Acil Serviste Tutuklu Muayene Odası !

Acil servislerin fiziki yapısına dair şartlar ise, yeni tebliğin 7. maddesinde yer bulmakta olup; önceki tebliğe göre daha ayrıntılı ve çağdaş bir bakışla ele alındığı söylenebilir. Acil servis hizmetlerinin sağlıkta şiddet olaylarının yaşandığı belli başlı birimler arasında yer aldığı dikkate alındığında, “güvenlik hizmetleri” başlığı altında da kimi özgün güvence hükümlerine –önceki tebliğden daha ayrıntılı biçimde- yer verilmesi de, şüphesiz olumludur. Yeni getirilen fiziki standartlar kapsamında; numune alma odası, psikodestek odası, acil psikiyatri odası, izolasyon odaları, KBRN dekontaminasyon ünitesi gibi unsurlar yer almakta; ayrıca acil servisler bünyesinde acil servis ameliyathaneleri, kritik bakım üniteleri ve acil servis laboratuvarları da oluşturulabileceği öngörülmektedir. Yine yeni tebliğe göre acil servislerde ayrıca tutuklu muayene odası da oluşturulabilecek olup, ancak bu düzenlemenin öteden beri sağlık kuruluşlarının mahkum koğuşları nezdinde yaşanan sorunlar dikkate alındığında eşit nitelikli hizmet sunumu noktasında kimi güncel sorunlara yol açabileceği de akla gelmektedir. Bu açından çağdaş tıbbi deontoloji yaklaşımlarının, hastalar nezdinde, fiziki standartlara da uzanacak böylesi bir ayrımı haklı ve yerinde görmediği dikkate alınmalıdır.

Acil Tıp ve Acil Sağlık Hizmetleri Sunumu

Yeni tebliğin dördüncü bölümünde yer bulan “acil servis nöbet usul ve esasları” başlığı altındaki düzenlemelerde, ihtiyaç durumunda bütün uzman hekimlerin acil servis nöbetine dahil edilebileceği yolundaki kısmen eski tebliğ ve yerleşik uygulamada da var olan- sorunlu yaklaşımın sürdürülmesi ise kaygı vericidir. Yine bu kapsamda yan dal uzmanlarının gereğinde ana daldaki acil nöbetlerine dahil edilebilmesinde, önceki tebliğde yer bulan yan dal uzmanlıklarında görevli uzman tabip sayısının birden fazla olması koşuluna da, yeni tebliğde rastlanılmamaktadır. Bunların yanında; il sağlık müdürlüklerinin keyfiyeti ile; dal hastanelerinde görev yapan uzman hekimlerin ihtiyaç halinde genel hastane nöbetlerine dahil edilebilmeleri; hatta, -üniversiteler hariç olmak üzere- diğer kamu sağlık tesislerinde görevli olan uzman hekimlerin, görev yaptıkları kurumlar haricindeki kamu yataklı sağlık tesislerinde nöbet görevine dâhil edilebilmeleri; diğer dikkat çeken sorunlu düzenlemelerdir. Oysa, acil tıp ve acil sağlık hizmeti sunumunun bilinen özgünlüğü dikkate alındığında, bir anlamda halen eldeki bütün personel ile acil sağlık hizmetlerini sürdürme kolaycılığının önde tutulmasının; personel nezdindeki mağduriyetler yanında, nitelikli sağlık hizmeti sunumu nezdinde yol açacağı ağır sorunlar da bilinen olgulardır. Bu yaklaşım, yeni tebliğ lafzında sürekli gözden kaçan, acil sağlık hizmeti verecek personelde bu alana özgü eğitim ve deneyim aranacağı yolundaki bilimsel yaklaşımla da çatışmaktadır.

İcap Nöbeti

Yeni tebliğde, özellikle icap nöbeti usulüne yönelik, -belli ki ilgili personel aleyhinde bir önyargı ve peşin hükümle kaleme alınmış olan-; davetin ve bu kapsamdaki görüşmelerin kayda alınan bir telefon üzerinden gerçekleştirilmesi, bu işlemlerin SBYS üzerinden geri alınması mümkün olmayacak şekilde yapılması ve ayrıca; icaba davet, geliş/başlangıç ve sonuçlandırma gibi işlemlere dair sürelerin de kayıt altına alınması yolundaki vurgular dikkat çekmektedir. Bunun yanında tebliğ; nöbetçi personelin icap ve konsültan personel taleplerinde, kayıt altına alınan görüşmelerin artık 2 ay yerine en az 6 ay süre ile saklanmasını öngören düzenlemeye de yer vermektedir. Bilindiği üzere; acil sağlık hizmeti sunumunun yurttaşlar için her durumda koşulsuz ulaşabilir bir tıbbi hizmet olması gerektiği, ödeme gücü veya sair koşullara bağlı tutulamayacağı, şüphesiz yaşam ve sağlık hakkının temel gerekleri içinde yer bulmaktadır. Yeni tebliğde de, tüm acil hastaların, sağlık güvencesi ve ödeme gücü olup olmadığına bakmaksızın kabul edileceği yolunda güvence hükümleri yer bulmaktadır. Ancak eski tebliğde yer alan, hastalardan hiçbir surette senet veya taahhütname alınamayacağı yolundaki açık kurala, yeni tebliğde yer verilmediği görülmektedir.

Yatış Reddi Nedir ?

Yeni tebliğ, acil servislerde hasta takibinin 8 saati geçmemesini ve hastaların en geç 8 saat içerisinde ilgili kliniğe naklinin sağlanmasını esas kılan bir uygulamaya yer vermektedir. Ancak söz konusu süre, önceki tebliğde 24 saat olarak öngörülmüştür. Bu yaklaşımın özellikle personel nezdinde olumsuz bir baskı yaratacağı ve beraberinde nitelikli hizmet sunumuna da olumsuz etkide bulunacağı açıktır. Öte yandan yeni tebliğ, yatış işlemi tesis edilen hastaların, hastanede uygun yatak olması durumunda en geç 2 saat içerisinde ilgili kliniğe nakil edileceğini, bu sürelerin aşılması halinde ilgililer hakkında idari işlem başlatılacağını da ön görmektedir. Tebliğe göre hastanın yatırıldığı klinik tarafından yatış reddi yapılamayacak, ancak taburculuk işlemi tesis edilebilecektir.

Eski tebliğde; durumu stabil olmayan hastaların, nakil şartlarında hemodinamik durumlarını sabit tutacak düzeye gelmedikleri sürece sevk edilmeyeceği yolundaki belirgin yasağın; yeni tebliğde yer almadığı ve “hastaların durumu stabil oluncaya kadar sevk edilmemesi esastır ” şeklinde daha muğlak bir kurala bağlandığı, devamı ifadelerle de hasta sevkini daha olağan kılan kimi düzenlemelere yer verildiği görülmektedir (bkz. m. 12). Buna karşın yeni tebliğ de, hasta sevki uygulamalarına yönelik önyargılı olumsuz tutumunu kısmen sürdürmektedir. Üstelik yeni tebliğin “Uygunsuz sevklerin önlenmesi ve hizmet kalitesinin geliştirilmesi için komisyon kurulması ” başlığı altında, asıl olarak ASKOM’u tariflemekte, böylelikle yalnızca uygunsuz sevkler konusunda çalışan bir yapı olduğu algısını da yaratmaktadır.

Yeni tebliğe göre ASKOM, il ve sağlık hizmet bölgeleri genelinde yürütülecek olan acil sağlık hizmetlerinin koordinasyonu, hasta sevk akışı, uygunsuz sevklerin tespit ve denetim süreçlerindeki karar ve iş birliğini gerçekleştirmek amacıyla kurulacak ve süreçte oluşabilecek aksaklıkların önlenmesi amacıyla ilgili tedbirleri alıp, bu amaçla gereken disiplin soruşturmalarını da yürütecektir. Önceki tebliğ lafzında bu kapsamda yer bulan “sebeplerini sorgulama ve çözüme kavuşturma” şeklindeki yapıcı ifadelerin, görüldüğü üzere şimdi yerini asıl olarak tedbir alıp disiplin soruşturması açma ifadelerine bırakması kaygı vericidir.

Yeni tebliğ, “denetim” mekanizması nezdinde de kimi farklı düzenlemeleri yaşama geçirmektedir. Bu kapsamda öncelikle, önceki tebliğde yer bulan 6 ayda bir gerçekleştirilecek periyodik denetim usulünün, yerini belirsiz süreli bir denetime bıraktığı görülmektedir (bkz. m. 15/2). Benzer bir biçimde, asıl olarak sevk usulü nezdinde, ilçede bulunan tüm sağlık tesislerinin 2 (iki) ayda bir denetleneceği yolundaki ifade de kalkmış ve yerini yine belirsiz bir denetim mekanizmasına bırakmıştır. Hal böyleyken, tebliğdeki usul ve esaslara uymadığı tespit edilen sorumlu kamu görevlileri için, önceki tebliğden farklı olarak, doğrudan disiplin hükümlerinin uygulanacağına yer verilmektedir.

Yeni tebliğ, yeni getirilen standartlar nezdinde acil servislerin seviyelendirme ve tescil işlemlerinin, tebliğin yayımı tarihinden itibaren 2 yıl içerisinde (13.09.2024 tarihinde) tamamlanacağını ve bu süreçte acil servislerin, mevcut tescil seviyelerine göre hizmet vermeye devam edeceğini, Geçici Madde 1 ile hükme bağlamaktadır. Söz konusu 2 yıllık sürecin, acil sağlık hizmetlerinin taşıdığı önem ve yeniden yapılandırılması ihtiyacı dikkate alındığında, fazlasıyla uzun tutulduğu söylenebilir.
“Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ”